Strategi Penguatan Sistem Verif ikasi Internal Rumah Sakit melalui Optimalisasi Pengodean Klinis serta Integrasi PPK dan Clinical Pathway dalam Proses Klaim INA-CBG’s Berbasis Aplikasi Casemix Pintar Menuju Era Baru Transformasi Sistem Kesehatan Nasional

Transformasi sistem kesehatan nasional yang tengah dijalankan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia menuntut rumah sakit melakukan adaptasi cepat dalam tata kelola pembiayaan dan sistem klaim pelayanan kesehatan. Reformasi ini menandai pergeseran menuju sistem klaim nasional berbasis value dan efisiensi, di mana akurasi data klinis, integritas dokumentasi medis, kesesuaian Clinical Pathway, serta transparansi proses verifikasi menjadi indikator utama keberhasilan.

Namun, fakta di lapangan masih banyak rumah sakit menghadapi tantangan dalam mewujudkan clean claim lebih awal akibat lemahnya sistem verifikasi internal, kurang optimalnya integrasi antara PPK dan Clinical Pathway, serta belum maksimalnya penerapan prinsip Clinical Documentation Improvement (CDI) dalam pengodean klinis. Permasalahan seperti pending, dispute, atau reject klaim sering kali timbul bukan karena kesalahan klinis, melainkan karena ketidaktepatan entri data dan lemahnya validasi internal sebelum pengajuan klaim.

Sebagai solusi praktis, integritas PPK dan Clinical Pathway menjadi pilar penting dalam memastikan keabsahan pelayanan dan justifikasi klaim, sementara koder klinis berperan krusial dalam menjaga ketepatan entri diagnosis dan prosedur sesuai ICD atau Indonesian Modification (IM). Ketepatan pengodean tidak hanya berdampak pada nilai klaim, tetapi juga pada representasi aspek klinis pasien dan mutu data nasional